PUHETERAPIAN LÄHESTYMISTAVAT

Vaikeavammaisella puhe- ja kielihäiriöisellä lapsella on aina ongelmia useilla eri alueilla, joten terapiassa on samanaikaisesti kehitettävä ja harjaannutettava eri osa-alueita. Osa-alueet eivät toimi irrallisina, vaan ovat kiinteästi toisiinsa sidoksissa.

Tyypillistä puhe- ja kielihäiriöiselle lapselle on, että eri osa-alueet saattavat olla epätasaisesti kehittyneet.

Kuntoutuksen painopistealueeksi valitaan alue, jolla ongelmia on eniten tai minkä ongelman arvioidaan eniten haittaavan ja jarruttavan muiden alueiden kehittymistä. Toisaalta voidaan vahvistaa vahvempia alueita, jotta niiden kompensatorisesta hyödystä saadaan irti mahdollisimman paljon. Kuntoutettavaksi valitaan kunkin alueen ongelmien taustalla olevat prosessit ja edetään niiden vaiheiden mukaan lapsen ikä ja kehitystaso huomioiden. Samanaikaisesti voidaan harjaannuttaa myös ongelma-alueen toimintoja suoraan.

Yksilöterapiatilanteessa lapsi ja terapeutti työskentelevät yleensä kahden erillisessä huoneessa joko terapeutin vastaanotolla, päiväkodissa, koulussa tai lapsen kotona. Tilanteeseen voivat osallistua vanhemmat, avustaja tai muu läheinen ihminen. Joissakin tapauksissa terapia voi myös tapahtua päiväkodin tai koulun ryhmätilanteessa. Yhteistyössä lapsen lähiyhteisön kanssa arvioidaan lapsen kielellinen selviytyminen arjessa ja valitaan lasta helpottavat kommunikointikeinot, huomioiden sekä ymmärtämisen että tuottamisen ongelmat ja lapsen vuorovaikutustaidot.

Lähiyhteisöä opetetaan ja harjaannutetaan keinojen käyttämisessä ja arvioidaan yhdessä toteutumista ja etenemistä. Arviointikeinoina käytetään mm. tarkkailua, MCDI-, INCH-, Portaat-kaavioita. Keskeisiä kuntoutettavia osa-alueita ovat vuorovaikutus, kielen ja puheen ymmärtämisen valmiudet, puheen tuoton valmiudet, sekä äänenkäytön valmiudet.

Vaikeavammaisen kielihäiriöisen lapsen problematiikkaan kuuluu aina vuorovaikutuksen ja/tai kielellisen vuorovaikutuksen ongelmaa. Lapsen ja terapeutin välillä vastavuoroisen luottamussuhteen syntyminen on suotuisan kuntoutumisen edellytys. On löydettävä ne vuorovaikutuksen taitovalmiudet, joiden avulla lapsi juuri sillä hetkellä kykenee samaan myönteisiä vuorovaikutuskokemuksia, joka lisää lapsen omaa kommunikointihalukkuutta. Itsetunnon vahvistuessa vuorovaikutustaidotkin monipuolistuvat.

Vuorovaikutustaitojen kuntouttamisessa on tärkeää selkiyttää menetelmän valinnankin suhteen, onko kyse kielihäiriön heijastamasta / aiheuttamasta vuorovaikutustaitojen vaikeudesta vai primääristä vuorovaikutushäiriöstä (esim. autismi).

Myös varhaisen vuorovaikutuksen kiinnittymissuhteiden ymmärtäminen (lapsen ja perheen väliset vuorovaikutustapahtumat) ja niiden avaaminen yhteistyössä vanhempien kanssa tukee lapsen kuntoutumista.

Vuorovaikutuksen taitovalmiuksia harjaannutetaan puheterapeuttisen leikin ja keskustelun keinoin, joihin sisältyy leikkivälineistön ohella erilaiset kirjamateriaalit, tietokone- ja lautapelit, rooli-/ toiminnalliset leikit. Lisäksi ovat käytössä Theraplay- ja sadutusmenetelmä.

Näissä menetelmissä paneudutaan lapsen kommunikaatioaloitteiden huomioimiseen ja vastaamiseen lapsen sen hetkisen osaamisen tasolla myönteisten vuorovaikutuskokemusten aikaansaamiseksi.

Leikki on lapsen omaa toimintaa, missä terapeutti on läsnä rohkaisemassa ja ohjaamassa lasta erilaisissa leikeissä käyttämään kokemusmaailmansa hyväksi. Leikissä opitaan antamaan

asioille / tapahtumille nimiä. Leikkien monipuolistuessa nimikkeet vahvistuvat kartuttaen yhä uusia nimikkeitä, sanavarastoa. Leikkimällä opitaan ymmärtämään asioiden /tapahtumien välisiä syy-seuraus- suhteita, joiden myötä vahvistuvat vastaavat käsitteelliset kielen ja puheen tuoton taidot..

Leikissä lapsi aistii terapeutin läsnäolon aitouden, joka luo pohjaa sille, minkälaiseksi lapsen ja terapeutin välinen vuorovaikutus muodostuu. Läsnäoleva kiinnostus lasta kohtaan aikaansaa lapsen taholta kiinnostuksen aikuisen tekemisiä kohtaan esim. kuuntelun valmiuden.

Theraplay menetelmän avulla tuetaan ensisijaisesti lapsen ja vanhemman välistä vuorovaikutussuhdetta, joka antaa lapselle kokemuksia kuulluksi tulemisesta ja hänen tarpeisiinsa vastaamisesta. Tarkoituksena on vahvistaa vanhempien ja lapsen vuorovaikutussuhdetta kiintymyssuhteeseen pohjautuvan näkemyksen avulla.

Sadutusmenetelmällä voidaan harjaannuttaa ja vahvistaa lapsen itsetuntoa, aloitteellisuutta, luovuutta sekä sosiaalisia taitoja. Sadutuksessa lapsi kertoo oman tarinan, terapeutti kirjaa juuri niin kuin lapsi sen kertoo. Onnistumisen kokemuksia lapsi saa, kun näkee tarinansa kirjoitetussa muodossa sekä kuulluksi tuleminen omien kokemustensa kautta vahvistaa itsetuntoa. Sadutusmenetelmä sopii niin pienille kuin suuremmillekin, aroille kuin vilkkaille lapsille.

Primäärin vuorovaikutushäiriön kohdalla (esim. autismi) puheterapeuttisen leikkiterapian oheen on usein otettava mukaan kuntouttavia opetusohjelmia esim. Teeach. Rajaamalla ympäristön liialliset ärsykkeet ja tarjoamalla tietyt vaihtoehtoiset toiminnot tuetaan lapsen keskittymistä ja paneutumista tekemiseensä ja näin luomaan hänelle onnistumisen kokemuksia

Terapiassa kokeillaan, hyötyykö lapsi puhetta tukevista ja/tai korvaavista keinoista puheen ymmärtämisen tukena

• Voidaan käyttää viittomia, kuvia ja molempia myös samanaikaisesti
• Korvaavia keinoja voidaan käyttää myös puhuvien lasten kanssa Käytetyistä kuvista ja viittomista sovitaan tarkasti lapsen perheen ja lähiyhteisön kanssa.

Puheen ja kielen ymmärtämisen prosessoinnin mukaan terapiaan sisällytetään • auditiivisten sensoristen toimintojen ja hahmottamisen harjaannuttamista: kuulohavaintoja, erotteluja, lyhyt- ja pitkäkestoista muistia, rytmin hahmottamista jne. • lingvistisen prosessin harjaannuttamista: sanojen tunnistamista, kielen rakenteiden tunnistamisista ja ymmärtämistä • semanttista analyysiä: puheen ja kielen merkityksellisen ja käsitteellisen sisällön ja kielellisen päättelyn harjoittelua kielen käyttötapojen ymmärtämistä

Harjoituksia tehdään mahdollisimman erilaisissa tilanteissa eri välineillä lapsen tarpeista, iästä ja kehitysvaiheesta riippuen: leikkien, pelaten, keskustellen., tehtävätyyppisesti, tietokoneella jne.

Kuntoutuksen tavoitteena on vahvistaa lapsen hallitsemia toimivia ilmaisukeinoja ja toisaalta harjoittaa uusia taitoja. Ilmaisua ja kerrontaa harjoitellaan monipuolisesti erilaisissa kielenkäyttötilanteissa. Tarpeen mukaan kuntoutuksessa harjaannutetaan

• aloitteellisuutta
• sana- ja käsitevarastoa
• lauseiden muodostamista
• kerrontaa (loogisuus, adekvaatti sisältö, tositapahtumista kertominen, luova kertominen, kuvista kertominen, kuullun kertominen jne.)
• pragmaattisia taitoja (esim. rönsyilyn hillitseminen, toisen kuunteleminen, kysymyksiin vastaaminen jne.)

Tarvittaessa puheilmaisun tueksi tai sitä korvaamaan etsitään sopiva AAC-menetelmä (kts. AAC-kohta) Ilmaisua ja kerrontaa harjoitellaan keskustelemalla, näyttelemällä, leikkimällä, pöytä–ja tietokonepeleillä.

Nimeämisen ja sananlöytämisen kuntoutuksessa pyritään vaikuttamaan sananlöytämisen tarkkuuteen ja nopeuteen. Kuntoutuksessa

• vahvistetaan sanavarastoa ja käsiteluokkia
• lisätään lapsen kykyä käyttää assosiatiivisia käsitteitä ja muita vihjemenetelmiä (auditiiviset, visuaaliset, taktiiliset, melodiset jne) hakuprosessin tukena
• harjaannutetaan fonologista tietoisuutta ja käytetään sitä apuna sananhakuprosessissa
• kuntoutuksessa käytetään käsitepelejä ja –leikkejä, nimeämis- ja täydentämistehtäviä, sana-assosiaatiotehtäviä, kielellistä tietoisuutta tukevia pelejä ja leikkejä. Lisäksi voidaan käyttää visuaalisia menetelmiä esim. tukiviittomia sanojen mieleenpalauttamisen tukemiseksi.

Syömisvaikeuksien kuntoutus sisältää aina:

• Lapsen kasvojen ja suualueen toiminnan arvioinnin ja kuntoutuksen Kuntoutuksessa huomioidaan paitsi suun ja kasvojen seudun motoriikka myös vartalon ja raajojen tunto- ja lihasliikkeet. Yhteistyössä fysioterapeutin kanssa ohjataan vaikeavammaisen lapsen oikea syöttämis- ja syömisasento. Hyvä kokonaisasento takaa mahdollisuuden hyvän syömisrytmin sekä oikeiden imemis-, nielemis- ja pureskelumallien kehittymiselle.
• Ravinnon koostumuksen ja ruokailuvälineiden oikean valinnan: Ravinnon koostumuksella ja oikeanmallisilla ruokailuvälineillä voidaan ratkaisevasti tukea syömisen kehitystä. Joissain tapauksissa tarvitaan hyvin voimakkaita makuärsykkeitä, jotta oikeat syömismallit voidaan houkutella esiin, joissain tapauksissa käytetään kylmää suunsisäisten aktivoimiseksi (ns. jääterapia). Nesteiden käsittely ja nieleminen vaativat erityisen tarkkaa nielemisen ja hengityksen koordinaatiota, jota joudutaan joissain tapauksissa erikseen harjaannuttamaan. Erimalliset tutit ja muut tarvittavat apuvälineet, muutokset lusikkaan, lautaseen ja mukiin suunnitellaan yksilöllisesti.
• Lapsen ja aikuisen vastavuoroisen toimivan yhteyden: Monivammaisen lapsen ruokailu on herkkä tilanne, jossa puheterapeutti on aina ulkopuolinen. Puheterapeutin tehtävä on tutkia ja arvioida lapsen syömiseen liittyvät vaikeudet ja ohjata vanhempia, jotta ruokailutilanteesta muodostuu myönteinen kokemus.

Puhemotoriikan kuntoutuksessa tarkoituksenmukaisen lähestymistavan käyttöönotto edellyttää kuntoutettavan kasvojen ja suun alueen lihastoiminnan tarkkaa tutkimista. Suualueen motoriikan ongelma liittyy usein kokonaismotoriikan ongelmiin. Yhteistyö NDT-koulutuksen (neurodevelopmental treatment) saaneen fysioterapeutin kanssa on tärkeää oikeiden kokonaisasentojen ja liikemallien vakiintumiseksi ja patologisen kehityksen estämiseksi. Puhemotoriikan kuntoutuksessa käytetään häiriön laadusta, kuntoutujan ja perheen voimavaroista ja terapeutin koulutuksesta riippuen erilaisia lähestymis- ja toimintatapoja.

• Orofakiaalisella regulaatioterapialla (Castillo-Morales) pyritään ohjaamaan suun ja kasvojen alueen lihasjärjestelmän hienosäätöiset liikemallit mahdollisimman normaaliin toimintaa. Käytetään manuaalista hierontaa, joka perustuu tarkkaan lihastoiminnan analyysiin ja jonka tavoitteena on korjata liikemallien häiriöt. Suunsisäiset stimulaatiolaitteet suunnitellaan yksilöllisesti yhdessä kuntoutujan, perheen ja orofakiaalisen tiimin (hammaslääkäri, foniatri, puheterapeutti ja tarvittaessa fysio- tai toimintaterapeutti) kesken. Nykyisin suositaan yhteisterapioita vaikeasti vammaisen lapsen puhemotoriikan kuntoutuksessa. Orofakiaalisen regulaatioterapian koulutuksen saaneet puhe- ja fysioterapeutit ohjaavat yhdessä monivammaisen lapsen kuntoutusta ja lapsen perhettä ja lähiyhteisöä.
• Puhemotoriikan kuntoutuksessa käytetään manuaalisen hieronnan ohella erilaisia vibraatiolaitteita. Tarkoituksena on herkistää lihasryhmä ja tehdä lapsi siitä tietoiseksi. Hieronnalla vaikutetaan myös lihaksia rentouttavasti ja toisaalta stimuloivasti, aktivoivasti. Tämä mobilisoi ja vahvistaa lihaksia.
• Kuntoutuksessa käytetään erilaisia leikkejä, pelejä ja harjoituksia, jotka kohdistetaan kuntoutettavaan alueeseen (huulet, kieli, suulaki, puremalihaksisto, leuka). Apuvälineinä ja materiaalina käytetään mm. vibraatiolaitteita, kielihyrriä, pillejä, putkia, lastoja jne.
• Erityisesti dyspraxian kuntoutuksessa puhemotoriset harjoitukset liitetään aktiivisesti äänne-, tavu- ja sanatasolle. Harjoitetaan lapsen tietoisuutta omasta puheesta, siten että lapsi lopulta pyrkii puheen kontrolloituun muutokseen.
• Sujuvan puheen tuoton ja artikulaation korjaamiseksi harjoitteet vaihtelevat suuresti lapsen puhemotorisen ja artikulaation kehitysvaiheen ja ongelmien perusteella.

Kuntoutukseen sisältyy tarpeen mukaan :

• auditiivisten perusprosessien harjaannuttamista: erottelua, hahmotusta, lyhyt- ja pitkäkestoisen muistin harjoittelua
• nimeämisen ja sanan löytämisen harjaannuttamista
• kielellisen tietoisuuden harjoittelua - fonologinen tietoisuus: riimittely, sanojen äänneanalyysi jne. - leksikaalinen tietoisuus: sanojen rajat, yhdyssanat jne. - sanojen merkityksen tunnistaminen jne.
• itse lukemisprosessin harjaannuttamista: äänteiden ja kirjainten tunnistamista, tavutusta jne.
• luetun ymmärtämisen harjoittelua
• kirjoittamista sekä käsin että koneella: sanat, lauseet, tarinat
• sana- ja käsitevaraston kartuttamista
• lukiterapiassa käytetään runsaasti tietokonepohjaista kuntoutusta. Käytössä on runsaasti välineistöä, joilla voidaan harjoitella prosessin eri vaiheita: Lexia, Intellipics, Opi enemmän-sarjat, Esikoulu-Ekaluokka-Tokaluokka-sarja, Aapelin ABC_sarja, Kirjainleikki jne. Ohjelmien avulla voidaan lapselle tehdä henkilökohtaisia harjoituksia.
• lukiterapiassa on keskeisellä sijalla lukivaikeuden tiedostaminen ja ymmärtäminen ja lapsen/nuoren positiivisen minäkuvan ja itsetunnon tukeminen

Vaikeavammaisen kieli- ja puhehäiriöisen lapsen kommunikaatiota kuntoutettaessa käytetään lähes aina erilaisia puhetta tukevia ja korvaavia kommunikointikeinoja rinnakkain muiden menetelmien kanssa. Tukiviittomien ohella kuvat tai graaffiset symbolit sekä kommunikointitaulut / -kansiot, jotka koostetaan yhteistyössä lapsen lähiympäristön kanssa arkipäivän kommunikointia helpottamaan.

AAC strategioista esim. PECS eli kuvanvaihto kommunikaatiossa ja nopea piirroskuva- kommunikointimenetelmä ovat keskeisesti käytössä. AAC eli puhetta tukeva ja korvaava kommunikaatio on aina sekä yksilön että yhteisön asia. Puheterapeuttinen ohjanta / opetus korostuu ko. keinojen käyttöön saamiseksi lapsen lähiympäristön kanssa ( perhe, päiväkoti ).